Проведение люмбальной пункции и расшифровка результатов

Люмбальная пункция — это процедура, которая проводится для взятия пробы спинномозговой жидкости (ликвора) или введения различных медикаментозных препаратов в субарахноидальное пространство.

При инфекционных заболеваниях мозга пункция является наиболее точным диагностическим методом, а при наличии противопоказаний к томографии в случае подозрения на опухоль или кровоизлияние — единственной возможной альтернативой более точным исследованиям (МРТ, КТ).

Показания к назначению

Ликвор — это жидкость, которая циркулирует в ликвороносных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его функцией является поддержание нормального внутричерепного давления, отвод продуктов метаболизма головного мозга и поддержание трофических процессов в ЦНС. Постоянный контакт с мозгом обуславливает диагностическую ценность люмбальной пункции для диагностики заболеваний нервной системы различной этиологии.

Показания к проведению пункции:

• признаки инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (менингита, нейросифилиса, туберкулеза ЦНС, спинального эпидурита, энцефалита и др.);
• нарушения сознания и кома, которые не сопровождаются симптомами смещения и вклинения структур головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению томографии и нейросонографии у грудных детей);
• подозрение на кровоизлияние в субарахноидальное пространство (при невозможности провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
• контрастная диагностика причин носового и ушного истечения спинномозговой жидкости, ликворных фистул и других патологий (введение контраста для миело- и энцефалограммы);
• гидроцефалия, которая не сопровождается существенным повышением внутричерепного давления;
• диагностика рассеянного склероза, острого полирадикулоневрита и других неинфекционных заболеваний мозга;
• опухоли мозговых оболочек;
• тяжелое протекание воспаления желудочков мозга, менингита и менингоэнцефалита бактериальной этиологии (эндолюмбальное введение антибактериальных средств).

Относительными показаниями к пункции являются поражения нервных волокон (полинейропатии), некоторые заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка), септическая эмболия и лихорадка на фоне отсутствия симптомов воспаления.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к проведению люмбальной (поясничной) пункции не накладывает ограничений на режим дня и питания. При назначении процедуры пациент должен сообщить врачу следующие сведения:

• перечень принимаемых лекарственных средств;
• данные о патологиях кроветворной системы, связанных с нарушениями свертываемости крови, и аллергиях (в особенности на антисептические растворы, лидокаин и другие местные анестетики);
• срок беременности при ее наличии.

В день забора биоматериала желательно соблюдать питьевой режим, чтобы обеспечить нормальную секрецию ликвора.

Непосредственно перед процедурой пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Если пункция предполагает введение контраста для дальнейшей рентгенографии позвоночника, следует также очистить кишечник, чтобы снизить риск диагностических ошибок из-за наслоения содержимого ЖКТ на изображение исследуемых костей.

Участок поясницы, на котором находится будущее место укола, обезболивается с помощью местных анестетиков. Для исключения болезненных ощущений при введении пункционной иглы применяется техника инфильтрационной анестезии. Раствор новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) вводится в мягкие ткани послойно.

1. Сначала анестетик вводится под кожу до образования «лимонной корочки», сходство с которой кожа приобретает из-за видимости устьев желез на поверхности инфильтрата.
2. После этого 5–10 мл обезболивающего препарата вводится на глубину 3–4 см в направлении движения иглы во время пункции.

После анестезии игла аккуратно вынимается из тканей. Пункция выполняется после потери чувствительности участка поясницы.

В операционную пациента перемещают на каталке в положении на животе.

Техника проведения

Пункция выполняется следующим образом:

1. Пациента размещают сидя или лежа, обеспечивая доступ к поясничному отделу позвоночника. Наиболее распространенным является положение на боку, при котором ноги согнуты в коленях и сильно притянуты к груди. Для предупреждения искривления позвоночника под бок подкладывается валик или свернутое полотенце. Если пациент не в состоянии самостоятельно максимально согнуть спину, его фиксируют в нужном положении силами двух медработников.
2. Врач намечает для укола место и обрабатывает кожу вокруг него антисептическим раствором. У взрослых пациентов спинной мозг располагается выше второго поясничного позвонка, поэтому наиболее удобным и безопасным местом для взятия пробы является промежуток между 2 и 3 или 3 и 4 позвонками этой области. У детей вследствие большей относительной продолжительности мозга пункцию делают несколько ниже, между 4 и 5 позвонками поясницы. Для предупреждения инфицирования область вокруг укола обрабатывается спиртом и йодом.
3. Пункционную иглу (иглу Бира) вводят между позвонками. Игла с мандреном (направляющим стержнем, обеспечивающим точность введения) должна быть направлена в точку между остистыми отростками. Взрослым пациентам иглу вводят с уклоном вверх, а детям — перпендикулярно к позвоночному столбу. Острие с усилием продвигается внутрь сквозь оболочки спинного мозга до ощущения «провала» (до 7 см в глубину у взрослых и до 2 см у детей). При упоре в кость игла вынимается до уровня подкожной клетчатки и вводится заново под другим углом.
4. Врач производит забор биоматериала либо введение лекарственного или контрастного препарата. Признаком правильного введения инструмента является свободное истечение ликвора после извлечения мадрена. При некоторых патологиях спинномозговая жидкость вытекает под сильным давлением. Объем взятого биологического материала может составлять от 2–8 мл (при диагностике) до 30–40 мл (при необходимости снижения внутричерепного давления). При терапевтических пункциях давление в ликвороносных путях строго контролируется, чтобы не допустить гипотензии.
5. После процедуры место поясничного прокола смазывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой или салфеткой.

После выполнения пункции пациенту следует лечь на кушетку поясницей вверх и сохранять неподвижность не менее 2 часов, чтобы избежать осложнений. В течение 1–2 суток после процедуры нужно соблюдать постельный режим, избегая сидячего положения и подъемов корпуса.

Что показывают результаты

Результаты исследования спинномозговой жидкости готовы уже спустя час после пункции. Бактериологический анализ занимает 3–5 дней.

Нормой являются следующие результаты исследования:

• давление ликвора — 100–200 мм водяного столба (в зависимости от положения пациента во время проведения процедуры);
• цвет биоматериала — прозрачный, бесцветный;
• плотность — 1,003–1,008 г/мл;
• pH — 7,37–7,87 (слабощелочная среда);
• белок — 0,15–0,45 г/л;
• глюкоза — 0,5–0,8 г/л (2,8–3,9 ммоль/л);
• лейкоциты — 0-5 в 1 мкл (0–1 нейтрофилов, 0–5 лимфоцитов);
• эритроциты — отсутствуют;
• фибриновая пленка — отсутствует;
• хлориды — 7,0–7,5 г/л;
• результат реакций Нонне–Апельта и Панди (определение общего содержания белков) — слабая опалесценция (небольшое помутнение пробы);
• бактерии, плазматические, эпителиальные и опухолевые клетки, макрофаги, моноциты, моно–, олиго– и поликлональные антитела — отсутствуют.

Нормальные характеристики ликвора у новорожденных детей имеют существенные отличия: его цвет при отсутствии патологий может быть желтым (ксантохромным) или красноватым (геморрагическим). В нем содержится до нескольких тысяч эритроцитов и до 200 лейкоцитов. Концентрация белка в спинномозговой жидкости новорожденных может достигать 1 г/л.

Для получения полной клинической картины поражения гемато–энцефалитического барьера определяется альбуминовый индекс, для чего берут не только пробу ликвора, но и анализ крови. Соотношение концентраций белка в спинномозговой жидкости и сыворотке крови указывает на степень тяжести патологии.

Патологии мозга отражаются в результатах пункции следующим образом:

1. Вирусный менингит проявляется повышением давления ликвора, количества лейкоцитов (до 20-800) и концентрации белка (до 1,5 г/л). Схожая клиническая картина может наблюдаться при энцефалите.
2. При туберкулезном воспалении мозговых оболочек наблюдается опалесценция взятого биоматериала, повышение давления спинномозговой жидкости, белка (до 5 г/л) и лейкоцитов (до 200–700). Концентрация глюкозы и хлоридов, а также доля лимфоцитов при этом снижены. В 3–4 клинических случаях из 10 в пробе присутствует фибриновая пленка.
3. Гнойный (бактериальный) менингит проявляется повышением давления и помутнением ликвора, высокой концентрацией белка (0,7–16 г/л), сильным лейкоцитозом (1000–5000 в 1 мкл). Цвет жидкости может быть желто-зеленым (при менингококковой инфекции), белесым (при пневмококковой), голубоватым (при заражении синегнойной палочкой) и др. Концентрация глюкозы сильно снижена (в ряде случаев — до околонулевых значений). В пробе присутствует грубая фибриновая пленка.
4. После субарахноидального кровоизлияния ликвор приобретает геморрагическую окраску, а концентрация белка возрастает до 0,7–15 г/л. В первые дни в образце присутствуют эритроциты, на 5–7 сутки повышается количество лимфоцитов (до 100–500 в 1 мкл). Результаты анализа после субарахноидального кровоизлияния могут напоминать признаки черепно-мозговой травмы.
5. При гидроцефалии отмечается снижение плотности спинномозговой жидкости.
6. При онкологических заболеваниях мозговых оболочек ликвор приобретает опалесцирующий цвет. В результатах анализа наблюдается повышение концентрации белка и глюкозы, присутствуют атипичные клетки.

Характерным признаком субарахноидального кровотечения, энцефалита, вирусного и серозно–бактериального менингита является облегчение состояния после пункции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции:

• высокий риск вклинения (дислокация мозга);
• ущемление ствола мозга в тенториальном и затылочном отверстии;
• объемное образование в области задней черепной ямки;
• внутричерепная гематома и травматический абсцесс мозговых тканей;
• травматический шок;
• большая кровопотеря;
• обширные травмы спины.

При тяжелом и коматозном состоянии больного пункция допустима только при неясной этиологии болезни и наличии признаков повышения внутричерепного давления.

К относительным противопоказаниям относятся нарушения свертывания крови, нагноения в области поясницы, атеросклероз мозговых сосудов с выраженной гипертензией.

Возможные последствия

Нормальными побочными эффектами процедуры являются головные боли, гиперемия и дискомфорт в месте прокола. Эти явления проходят в течение 2 суток.

Назначение пункции при наличии противопоказаний и нарушения техники ее проведения могут вызвать следующие осложнения:

• спинномозговая холестеатома;
• боли в спине после повреждения нервных волокон позвоночника;
• травма межпозвоночных дисков;
• менингизм;
• кровотечение из прокола;
• инфекции ЦНС;
• вклинение мозга и др.

Заключение

Пункция субарахноидального пространства является необходимой диагностической процедурой при многих воспалительных заболеваниях ЦНС и спинного мозга. Серологический и бактериологический анализ ликвора позволяет быстро определить причину, форму и тяжесть патологии.

При назначении строго по показаниям и соблюдении техники введения иглы процедура не является опасной для пациента, а развитие осложнений маловероятно.